脑表面覆盖由3层结缔组织构成的被膜，由外向内依次为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜，它们对脑组织起着保护、支持和营养等多种功能。天幕又称小脑幕，是硬脑膜呈板状插入在大脑、小脑之间的脑膜，呈水平位。幕的中央高，两侧低，其上外方为大脑枕叶和颞叶底后部的海马回和海马沟回，幕下为小脑的上面。常见的天幕区病变有天幕区细菌性病变、天幕区脑脓肿、天幕区结核性病变、天幕区硬膜下积液、幕区硬膜下血肿、天幕区肿瘤等，本文将针对这些疾病进行一一解答。
一、天幕区细菌性病变天幕区细菌性病变包括化脓性脑膜炎及化脓性脑脓肿。化脓性脑膜炎是指软脑膜和蛛网膜的化脓性炎症。通常，病原菌多由血播散至脑膜，偶尔由邻近病灶直接蔓延导致，如静脉窦、鼻窦或中耳的感染。
1、天幕炎
天幕炎为急性、慢性化脓性中耳炎的并发症，常发生于中耳乳突炎的同侧，系化脓性脑膜炎发生在天幕区，故又称化脓性脑膜炎。
（1）病因、病理
天幕炎主要为急性、慢性化脓性中耳炎累及同侧小脑幕等脑膜引起。主要表现为受累硬脑膜广泛增厚、变色、肉芽组织和纤维组织形成或硬脑膜溃烂。脑膜发炎后脑膜及脑表面的血管明显充血，血脑屏障破坏，炎性细胞产生大量炎性渗出物充填于蛛网膜下腔。发炎的硬脑膜可与局部脑组织粘连，并引起脑组织水肿；脑膜增厚粘连，可引起交通性或梗阻性脑积水。
（2）临床表现
天幕炎病程呈慢性、进行性，以频繁复发为特征，突然发病者较为罕见。一般最常见的临床表现为头痛和多对脑神经损害。头痛多由局灶性或弥漫性硬脑膜炎导致，少数可由伴发的脑水肿或脑积水引起。最常见的脑神经受累是展神经，其次是三叉神经，再次是视神经、动眼神经、滑车神经、面神经等。其他的临床表现如癫痫、精神症状、共济失调、垂体功能改变等，大多继发于包括大脑、小脑、乳突、垂体等邻近结构的受累。
耳源性天幕炎临床上还可出现以下表现：中耳乳突炎的症状，如耳内闷胀感或堵塞感，听力减退及耳鸣等；颞骨岩部炎(岩尖炎)的症状，头痛、耳溢液增加；脑神经症状常表现为岩尖综合征；颞枕部疼痛；颅内压增高，有可能是因为硬脑膜炎症累及同侧颞枕叶和(或)小脑半球并导致该区域脑水肿及脑积水所致；静脉窦闭塞可造成静脉回流障碍，也可能为导致脑水肿和颅内压增高的原因。
2、天幕区脑脓肿
（1）病因、病理
天幕区脑脓肿来源分为耳源性脑脓肿和血源性脑脓肿，国内统计资料显示耳源性脑脓肿约占48.36%，以慢性中耳炎或乳突炎并发胆脂瘤所致的脑脓肿最多见。
耳源性脑脓肿多由中耳炎和乳突炎侵蚀各层脑膜，从而导致化脓性天幕炎，并通过硬脑膜血管或其周围间隙进入脑实质，向上蔓延引起颞叶脑脓肿，向后引起小脑脓肿。脓肿多单发，少数可为多发或多房性。血源性脑脓肿多由颅内或其他部位化脓性感染，细菌经血液循环至天幕及脑实质形成病变。
脑脓肿根据不同的病程及病理改变一般分为3个阶段：局限性脑炎期、化脓期、包膜形成期。局性脑炎期：病变区脑组织充血、水肿、炎性细胞浸润，部分脑组织坏死、液化。化脓期：坏死、液化区融合，形成脓肿。包膜形成期：脓腔周围肉芽组织、纤维结缔组织及神经胶质细胞增生形成包膜，包膜各处厚薄不一，包膜周围的脑组织水肿。
（2）临床表现
一般患者发病比较急，多有原发病灶感染史，可能会出现发热、畏寒、头痛、恶心、呕吐、乏力、嗜睡或躁动、肌肉酸痛及颅内压增高的表现等，查体有颈部抵抗感，克氏征及布氏征阳性，周围血象增高。
局灶性症状主要因脓肿累及不同的脑组织而异，症状出现时间早晚不一，也可能症状不明显。颞叶脓肿可表现为对侧肢体全偏瘫、对侧中枢性面瘫、失语症、对侧肢体强直性痉挛等；小脑脓肿可以出现中枢性眼震、同侧肢体肌张力减弱或消失、共济失调等。
二、天幕区结核性病变颅内结核是由体内的原发性结核经血行播散所致，原发灶以肺结核为主，也可由于骨结核、消化系统或泌尿系统的结核播散引起，少部分患者并无颅外结核发现。本病发病部位比较广泛，从大脑、脑干到小脑均有分布，有报道偶尔可发生于硬脑膜、四叠体甚至垂体等部位。
结核性天幕炎病理过程缓慢，属于慢性脑膜炎。患者开始可有低热、盗汗、精神不振、乏力、纳差等症状，之后患者可能会出现剧烈头痛、喷射性呕吐、颈强等颅内压增高症状和脑膜刺激征。局部神经受累及脑内动脉闭塞者可出现脑神经麻痹和偏瘫等症状。
三、天幕区脑囊虫病(脑膜型）（1）病因、病理
脑囊虫病是中枢神经系统最常见的寄生虫感染，当人食入绦虫卵或绦虫节片后，卵壳被胃酸溶解，幼虫经肠道的血流散布全身，多见于脑、皮下、肌肉和眼部。囊尾蚴囊内含透明液体和头节，囊多呈圆形，大小较一致，直径4~5mm。囊虫通过血管进入脑实质，或是通过脉络丛进入脑室系统，可随脑积液的流动方向而移动，通过四脑室正中孔和侧孔进入蛛网膜下腔。
活体囊虫的比重和脑积液相似，在脑室系统呈悬浮状态，囊虫死后可发生钙化。囊虫病可发生于脑实质、脑室、脑池及脑膜内，因而可分为脑实质型、脑室型、脑膜型及混合型，以脑实质型最多见，可单发或多发。囊虫阻塞脑室通路时，可引起脑积水。
（2）临床表现
因囊虫侵入的部位、数量及生物学状态不同，临床表现也各有不同，主要表现为癫痫、发热、脑膜刺激征，或头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状及皮下结节。
四、天幕区硬膜下积液硬膜下积液又称硬膜下水瘤，占颅脑外伤的0.5%~1%，临床上与硬膜下血肿不易鉴别。
（1）病因、病理
硬膜下积液是外伤引起蛛网膜破裂形成活瓣，使脑脊液进入硬膜下腔不能回流或液体进入硬膜下完整包膜。腔后，蛛网膜裂口处被血块或水肿阻塞而形成。有急性、慢性之分，急性少见，无包膜；慢性形成晚，有完整包膜。
（2）临床表现
硬膜下积液一般无明确的临床症状，有时积液量较大时可出现颅压高的症状及脑受压的局部定位体征，如头痛、恶心、呕吐、肢体感觉障碍等。
五、天幕区硬膜下血肿硬膜下血肿是发生在硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，是颅脑外伤最常见的颅内出血之一，占颅脑损伤总数的5%~6%，占全部颅内血肿50%~60%。发生在天幕和大脑镰部位的硬膜下出血较大脑凸面硬膜下血肿少见。
（1）病因、病理
天幕区硬膜下血肿的患者均有明确的颅脑外伤史，如道路交通事故伤、坠落伤、打击伤等，其中减速运动性损伤较为多见。发病机制主要是直接或间接外伤引起的桥静脉与静脉窦连接部撕裂，血液进入下腔所致等。
（2）临床表现
单纯天幕区血肿一般不会引起明显的临床症状，但是天幕区血肿常合并有脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血等而出现相应的临床表现。患者常表现为伤后头晕、恶心、呕吐，有短暂昏迷史，烦躁、意识障碍，颈项强直，下肢肌力减退，锥体束征阳性等。
六、天幕区蛛网膜囊肿蛛网膜囊肿是指蛛网膜形成的囊袋状结构，内含有脑脊液，但与蛛网膜下腔和脑室部自由连通。
蛛网膜囊肿分为先天性和继发性两种。先天性者为胚胎发育异常，胚胎蛛网膜分裂成两层膜构成完整的囊壁，脑脊液进入两层膜之间形成真性蛛网膜囊肿，与蛛网膜下腔无交通，又称蛛网膜内囊肿。继发性(假性)蛛网膜囊肿多由创伤、炎症等引起的蛛网膜下腔广泛粘连所致。蛛网膜囊肿常因检查意外发现，一般无明显的临床症状。
七、天幕区肿瘤1、天幕区脑膜瘤
（1）病因、病理
脑膜瘤是一种生长缓慢的肿瘤，其发病率仅次于星形细胞瘤，约占颅内肿瘤的15%~20%，好发于中年以上，多见于40~70岁，20岁以下者仅占3%~4%。男性与女性之比约为1：2。
脑膜瘤为脑实质外肿瘤。起源于蛛网膜内皮细胞或硬膜内的脑膜上皮细胞群，凡有蛛网膜颗粒或蛛网膜绒毛的部位均可发病。幕上较幕下常见，大脑凸面、矢状窦旁、大脑镰旁最多见。肿瘤单发者居多，偶可多发。脑膜瘤多为良性、实质性肿瘤，质地较硬，有完整包膜，血运丰富，个别有囊变、出血，钙化常见。恶性脑膜瘤较少见。
（2）临床表现
脑膜瘤起病缓慢，病程长，可达数年之久。临床表现随肿瘤的位置而异，初期症状及体征不明显，以后逐渐出现颅内压增高症状。大脑凸面脑膜瘤可以出现癫痫，有时可以有急性脑缺血体征。
2、天幕区脑膜转移瘤
颅内转移瘤占脑肿瘤的4%~10%，转移瘤在颅内有4种形式：脑实质转移灶、颅骨转移灶、硬膜下转移灶和软脑膜转移灶。
软脑膜转移瘤亦称脑膜癌或癌性脑膜炎，可与脑实质肿胀瘤并存，也可以单发。CT、MR平扫一般不能显示软脑膜受侵，必要进行增强扫描。增强后扫描表现为脑沟、回明显强化，并可显示伴室管膜及室管膜下强化及小脑幕增厚等硬膜、硬膜下和硬膜外转移，可以是唯一的转移灶，也可伴有颅内、外的其他转移灶。
参考文献：
李联忠,张忻宇,王振光,刘红光.颅脑MRI诊断与鉴别诊断.2版.北京:人民卫生出版社.2020.
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